人民網(wǎng)北京6月10日電 （唐佳）近日，國家醫(yī)保局等三部門發(fā)布《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，要求加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項(xiàng)整治。河南、江蘇等地近期也陸續(xù)開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。

醫(yī)保基金被稱作老百姓的“救命錢”，如何防止“救命錢”成為“唐僧肉”？人民網(wǎng)“強(qiáng)觀察”欄目就此進(jìn)行梳理并采訪了相關(guān)專家。

“救命錢”為何成了“唐僧肉”？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度。據(jù)國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)顯示，2020年，我國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)136131萬人，全國基本醫(yī)保基金(含生育保險(xiǎn))總支出達(dá)21032億元。

“醫(yī)保基金切實(shí)減輕了參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，被稱為人民群眾的‘救命錢’。”中山大學(xué)嶺南學(xué)院教授、中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長申曙光表示，它對維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都發(fā)揮了積極的作用。

近日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委官網(wǎng)公布了安徽省紀(jì)委監(jiān)委對太和縣騙保案的查處結(jié)果。廣受關(guān)注的安徽太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)療保障基金問題被嚴(yán)肅問責(zé)，7個(gè)黨組織19名干部被追責(zé)。太和縣50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)保基金問題，涉及醫(yī)保基金5795.1萬元。

此案并非個(gè)例。2月20日，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示，2020年，相關(guān)部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，共追回醫(yī)保基金223.1億元。也就是說，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題。

騙保現(xiàn)象何以猖獗，把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”？

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心研究員廖藏宜表示，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)保制度，醫(yī)院作為醫(yī)保基金核算過程中的重要一環(huán)，負(fù)責(zé)將應(yīng)由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記賬，之后向醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，這為醫(yī)院的騙保行為提供了流程方面的“便利”。

“國家醫(yī)保局成立后，一項(xiàng)重要的工作就是致力于打擊欺詐騙保，雖成效顯著，但也面臨缺乏基本法律規(guī)范依據(jù)的執(zhí)法難題。”廖藏宜說。

申曙光也認(rèn)為，正因如此，一些機(jī)構(gòu)和個(gè)人常常將醫(yī)保基金當(dāng)作“唐僧肉”，通過各種方式騙取醫(yī)保基金或違規(guī)使用基金的事件才時(shí)有發(fā)生。

懲治騙保的依據(jù)有哪些？

近年來，醫(yī)保騙保手段不斷升級。過度醫(yī)療、患者冒名就醫(yī)、套刷醫(yī)保卡等違法違規(guī)現(xiàn)象時(shí)常見諸報(bào)端，引起了相關(guān)部門的重視，國家打擊醫(yī)保詐騙的力度越來越大，近期多地也開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。

“長期以來，我國反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的立法層次不是很高。”廖藏宜認(rèn)為，此前懲治醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的依據(jù)，包括監(jiān)管程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，主要是各地政策性文件，對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度較為有限。

“醫(yī)保基金的常態(tài)化、制度化監(jiān)管將成為常態(tài)。”廖藏宜提出，今年5月1日正式實(shí)施的全國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）為我國醫(yī)保基金的效率使用、常態(tài)監(jiān)督和安全管理提供重要的法律依據(jù)。

針對很多見不得光的所謂常規(guī)操作，《條例》都做出了明確的規(guī)定，對違法違規(guī)騙取醫(yī)保基金支出的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規(guī)定相應(yīng)的定量處罰，包括解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

此外，中國政法大學(xué)法治政府研究院院長趙鵬指出，《條例》還明確了對醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人員的義務(wù)及具體處罰措施，有助于確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管全覆蓋，形成管理閉環(huán)，從而有效遏制騙保行為。

“值得注意的是，《條例》還規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì)監(jiān)督。”廖藏宜說。

“《條例》實(shí)施后，重要的是執(zhí)行。”趙鵬表示，法律的文本規(guī)定要落實(shí)為生活的事實(shí)，就需要嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，所以加強(qiáng)執(zhí)法能力建設(shè)是《條例》將來真正發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

大數(shù)據(jù)如何助力醫(yī)保監(jiān)管？

面對我國較大的人口基數(shù)和地區(qū)差距，廖藏宜認(rèn)為，在全民醫(yī)保體系下，如何提高醫(yī)保基金使用效率，成為醫(yī)保部門的改革重點(diǎn)。

“醫(yī)保推動(dòng)任何改革都不能脫離基金安全這條紅線，這是實(shí)現(xiàn)我國基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基本要求。”廖藏宜表示，對于醫(yī)保監(jiān)管而言，DRG（全稱“按疾病診斷相關(guān)分組”）打破了按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代醫(yī)保與醫(yī)院之間那面信息不對稱、不透明的“墻”，沉淀的DRG大數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)反映醫(yī)生的真實(shí)診療行為，將監(jiān)管延伸到醫(yī)生行為端，對醫(yī)生真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行精準(zhǔn)畫像，進(jìn)而為醫(yī)保監(jiān)管提供重要的智能抓手。

廖藏宜提出，建立DRG績效評價(jià)體系。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面的結(jié)果考核機(jī)制，以保證DRG分配基金的支付效率。各統(tǒng)籌區(qū)可以保留按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的部分政策或指標(biāo)，如推諉病人、再住院率、分解住院、亂收費(fèi)、目錄外誘導(dǎo)、藥占比、耗材占比、醫(yī)療費(fèi)用增長率等。

此外，DRG體系也受到了國家層面的關(guān)注。此次《通知》提到，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷提高居民醫(yī)保基金使用效率。同時(shí)，推動(dòng)DRG試點(diǎn)城市實(shí)際付費(fèi)。